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介護報酬改定 口腔・嚥下

【経口維持加算】算定要件や書式や様式は?厚生労働省の資料もわかりやすくまとめてみました!【介護報酬】2018

投稿日:2018-09-05 更新日:

【介護報酬改定】経口維持加算の書式や算定要件とは?厚生労働省のQ&Aや流れをわかりやすくまとめてみました。

厚生労働省から示された、2018年の経口維持加算の書式・様式例

平成30年の栄養マネジメント・経口維持加算 書式・様式例 はこちら

経口維持加算とは?

平成27年度の介護報酬改定で大幅な変更がありました。今までのスクリーニング手法別の評価ではなく、多職種協働による取り組みのプロセス(ミールラウンド)を評価する方法へ変更されました。

経口維持加算とは、入所者が認知機能や摂食、嚥下機能の低下により、食事の経口摂食が困難となった場合でも、口で食べる楽しみを得られるように、多職種共同での支援の充実と促進を図ることを目的としている加算です。
この経口維持加算には、「経口維持加算(Ⅰ)」と「経口維持加算(Ⅱ)」があります。
「経口維持加算(Ⅰ)」は多職種が共同して入所者の食事を観察したり、会議を行ったりする等して、経口による継続的な摂食を行えるように経口維持計画を作成し、実施した場合に加算されます。
「経口維持加算(Ⅱ)」は施設が協力歯科医療機関を定めた上で、会議や食事の観察に、医師や歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士の内からいずれか1名以上が加わった場合に追加で加算できます。

そのため、経口維持加算(Ⅱ)だけの算定は出来ません。

厚生労働省の資料の確認

【報酬告示】
経口維持加算
(1) 経口維持加算()  400単位
(2) 経口維持加算() 100単位
注1 (1)については、別に厚生労働大臣が定める基準に適合する指定介護老人福祉施設において、現に経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、入所者ごとに、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成している場合であって、当該計画に従い、医師又は歯科医師の指示(歯科医師が指示を行う場合にあっては、当該指示を受ける管理栄養士等が医師の指導を受けている場合に限る。3において同じ。)を受けた管理栄養士又 は栄養士が、栄養管理を行った場合に、当該計画が作成された日の属する月から起算して6以内の期間に限り、1につき所定単位数を加算する。ただし、経口移行加算を算定している場合又は栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しない。
2 (2)については、協力歯科医療機関を定めている指定介護老人福祉施設が、経口維持加算(I)を算定している場合であって、入所者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師(指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第2条第1項第1号に規定する医師を除く。)、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合は、1月につき所定単位数を加算する。
3 経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画が作成された日の属する月から起算して6を超えた場合であっても、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者であって、医師又は歯科医師の指示に基づき、継続して誤嚥防止のための食事の摂取を進めるための特別な管理が必要とされるものに対しては、引き続き当該加算を算定できるものとする。

【解釈通知】
経口維持加算について
 経口維持加算(I)については、次に掲げるイからニまでの 通り、実施するものとすること。

イ 現に経口により食事を摂取している者であって、摂食機能障害(食事の摂取に関する認知機能の低下を含む。以下同じ。)を有し、水飲みテスト(「氷砕片飲み込み検査」、「食物テ スト(foodtest)」、「改訂水飲みテスト」などを含む。以下 同じ 、頸部聴診法、造影撮影(医科診療報酬点数表中「造 影剤使用撮影」をいう。以下同じ。)、内視鏡検査(医科診療 報酬点数表中「喉頭ファイバースコピー」をいう。以下同じ。)等により誤嚥が認められる(喉頭侵入が認められる場合及 び食事の摂取に関する認知機能の低下により誤嚥の有無に関 する検査を実施することが困難である場合を含む。以下同じ。)ことから、継続して経口による食事の摂取を進めるための 特別な管理が必要であるものとして、医師又は歯科医師の指 示を受けたものを対象とすること。ただし、歯科医師が指示 を行う場合にあっては、当該指示を受ける管理栄養士等が、 対象となる入所者に対する療養のために必要な栄養の指導を 行うに当たり、主治の医師の指導を受けている場合に限る(以下同じ。)

ロ 月1回以上、医師、歯科医師、管理栄養士、看護職員、言語聴覚士、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、 所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、 継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な管理の 方法等を示した経口維持計画を作成すること。また、当該計 画については、特別な管理の対象となる入所者又はその家族 に説明し、その同意を得ること。なお、介護福祉施設サービ スにおいては、経口維持計画に相当する内容を施設サービス 計画の中に記載する場合は、その記載をもって経口維持計画 の作成に代えることができるものとすること。
ハ 当該経口維持計画に基づき、栄養管理を実施すること。「特 別な管理」とは、入所者の誤嚥を防止しつつ、継続して経口 による食事の摂取を進めるための食物形態、摂食方法等にお ける適切な配慮のことをいう。経口維持加算(I)の算定期 間は、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な 管理により、当該入所者に摂食機能障害及び誤嚥が認められ なくなったと医師又は歯科医師が判断した日までの期間とす るが、その期間は入所者又はその家族の同意を得られた日 属する月から起算して6以内の期間に限るものとし、それ を超えた場合においては、原則として当該加算は算定しない こと。
ニ 入所者又はその家族の同意を得られた日の属する月から起 算して6を超えた場合でも、水飲みテスト、頸部聴診法、 造影撮影内視鏡検査により、引き続き、摂食機能障害及 誤嚥が認められ、継続して経口による食事の摂取を進める ための特別な管理が必要であるものとして医師又は歯科医師 の指示がなされ、また、当該特別な管理を継続することにつ いての入所者の同意が得られた場合にあっては、引き続き当 該加算を算定できるものとすること。ただし、イ又はロにお ける医師又は歯科医師の指示は、おおむね1月ごとに受ける ものとすること。

 経口維持加算(II)における食事の観察及び会議等の実施に 当たっては、医師(指定介護老人福祉施設基準第2条第1項第 1号に規定する医師を除く 、歯科医師、歯科衛生士又は言語 聴覚士のいずれか1名以上が加わることにより、多種多様な意 見に基づく質の高い経口維持計画を策定した場合に算定されるものであること。

 経口維持加算(I)及び経口維持加算(II)の算定に当たり実施する食事の観察及び会議等は、関係職種が一同に会して実 施することを想定しているが、やむを得ない理由により、参加 するべき者の参加が得られなかった場合は、その結果について 終了後速やかに情報共有を行うことで、算定を可能とする。

④ 管理体制とは、食事の中止、十分な排痰、医師又は歯科医師 との緊密な連携等が迅速に行われる体制とすること。

Q&Aのまとめ

平成18年4月改定関係Q&A(vol.1)
(問74)経口維持加算の算定のためには、医師の診断書は必要か。医師の所見等でよいか。

(答) 医師の所見でよい。摂食機能障害の状況やそれに対する指示内容は診療録等に記録しておくこと

(問75)経口維持加算の「入所者の誤嚥を防止しつつ、継続して経口による食事の摂取を進めるための食物形態、摂取方法等における適切な配慮」とは具体的にどのようなことか。

(答)

1. 例えば、一律に刻み食を提供することにより、かえって咳き込みやその結果としての誤嚥が生じてしまうといった事例も見受けられることから、経口による食事摂取を進めるためには、入所者が、食物を口の中で咀嚼することに障害があるのか、咀嚼後の食塊形成や移送に障害があるのか、といった個々の状況を把握し、これに応じた食物形態とすることが重要である。

注)刻み食は、程度にもよるが、咀嚼に障害があっても食塊形成・移送には問題ないといった方以外には不適切。また、①食物は柔らかいか、②適度な粘度があってバラバラになりにくいか、③口腔や咽頭を通過するときに変形しやすいか、④べたついていないか(粘膜につきにくくないか)、などの観点を踏まえ、個々の利用者に応じた食物形態とすることが必要。

2 .また、誤嚥防止の観点のみならず、口から食べる楽しみを尊重し、見た目、香りやにおい、味付け(味覚)、適切な温度、食感などの要素に配慮することも重要であり、複数の食材を混ぜてペースト状にして一律に提供することなどは適切でない。

3. 摂取方法に関しては、それぞれの障害の状態に応じ、摂食・嚥下を行いやすい体位等があるため、誤嚥を防止するよう利用者ごとの適切な体位に配慮するとともに、テーブル、スプーンの形状等の食事環境や、摂取ペースなどにも配慮することが必要である。

平成21年4月 介護保険最新情報Vol.79

(問5)
Q.栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算において、共同して取り組む職種として歯科医師が追加されたが、当該加算の算定にあたって歯科医師の関与や配置は必要か
A.多職種共同で計画を立案する必要があるが、歯科医師の関与及び配置は必須ではなく、必要に応じて行うものである。

(問7)

Q.経口維持加算について、著しい摂食・嚥下機能障害を有し、誤嚥が認められるものについて、特別な管理が行われた場合には算定できるとのことだが、日数の制限等はないのか。また、どうなると算定できなくなるのか。
A.1.著しい摂食機能障害を有する者の算定期間については、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な栄養管理により、当該入所者が必要な栄養は摂取されており、かつ、概ね1週間以上にわたり著しい摂食機能障害による誤嚥が認められないと医師が判断した日までの期間とするが、入所者又はその家族の同意を得た日から起算して180日以内の期間に限ることとしている。
2.誤嚥を防止するための特別な栄養管理が、入所者又はその家族の同意を得た日から起算して180日を超えた場合でも、造影撮影(造影剤使用撮影)又は内視鏡検査(喉頭ファイバースコピー)を再度実施した上で、医師が特別な栄養管理を引き続き必要と判断し、かつ、引き続き当該栄養管理を実施することについて利用者又はその家族の同意を得た場合にあっては、当該加算を算定できることとする。ただし、この場合において、医師の指示は概ね1月間毎に受けるものとする。

平成27年4月 介護報酬改定Q&A(愛知県版まとめ)

Q.法人内の他施設の歯科衛生士が食事の観察及び会議の参加で算定可能か。また、協力医療機関の歯科衛生士の場合はどうか。

A.いずれも算定可能です。

平成27年度 経口維持加算に係るQ&A (埼玉県栄養士会)

Q1 他職種による食事の観察及び会議は、それぞれ月1回以上実施する必要があるか。

A1 それぞれについて、月1回以上実施する必要があります。

Q2 利用者の拒絶により、経口による服薬が困難なため、服薬のみ胃ろう等の経管により実施している場合、経口維持加算の算定は可能か。食事は経口により摂取している

A2 今回の改正において、「経管栄養は行われていないこと」が算定要件から削除されており、経管栄養と経口による食事の摂取とが並行して行われる場合についても、経口維持加算は算定できます。

Q3 水分のみ経口から摂取し、その他の食事の摂取は、胃ろう等の経管により行われている場合、経口維持加算は算定は可能か。

A3 「水分」を食事として位置付けることは難しく、経口維持加算の算定要件である「現に経口により食事を摂取している者であって」に適合しないため、算定できないものと考えます。

Q4 「歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合・・」は誰でも一人でよいのか?

A4 「医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか1名以上が加わることにより・・・」とされておりますので、1名以上が加われば、その職種は問いません。

Q5 6ヶ月以内の医師からの指示と家族の了承は必ず毎月必要なのか?

A5 6ヶ月以内の医師の指示については「1ヶ月ごと」の要件はありません。なお、月1回以上実施する食事の観察及び会議を踏まえて経口維持計画書を作成することになっておりますので、入所者またはその家族からの同意はその都度必要になりますが、計画書に変更がない場合は、サインを求めるまでは要しないと考えます。説明し、同意を得た旨を記録することで足りると考えます。

平成27年度 報酬改定【広島県版Q&A】

Q.会議の参加者に必ず配置医師は同席し なければなりませんか。また,会議の議事録の様式はありますか。

A.加算Ⅰ及び加算Ⅱの算定にあたり,実施する食事の観察及び会議等は,関係職種が一同に会して実施することを想定しているが,やむを得ない理由により,参加するべき者の参加が得られなかった場合は,その結果について終了後速やかに情報提供を行うことで,算定を可能とすることとされています。議事録の様式はありません。

Q.水飲みテスト等の検査は毎月必要ですか。

A.入所者又はその家族の同意を得られた日の属する月から6月を超えるまでは,必要に応じて実施してください。6月を超えて実施する場合には再度検査が必須です。(6月ごとには必ず実施するようにしてください。)

平成30年度 介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1) (平成30年3月23日)

問72)水飲みテストとはどのようなものか。また、算定期間が6月以内という原則を超える場合とはどのようなときか。

(答)

・経口維持加算は、入所者の摂食・嚥下機能が医師の診断により適切に評価されていることが必要である。代表的な水飲みテスト法である窪田の方法(窪田俊夫他:脳血管障害における麻痺性嚥下障害ースクリーニングテストとその臨床応用について。総合リハ、10(2):271-276、1982)をお示しする。

・また、6月を超えた場合であっても、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者であって、医師又は歯科医師の指示に基づき、継続して誤嚥防止のための食事の摂取を進めるための特別な管理が必要とされる場合は、引き続き算定出来る。ただし、この場合において、医師又は歯科医師の指示は、おおむね1月ごとに受けるものとする。

※平成18年Q&A(vol.1)(平成18年3月22日)問72及び平成24年Q&A(vol.2)(平成24年3月30日)問33は削除する。

問73)経口維持加算(Ⅰ)の嚥下機能評価について、造影撮影や内視鏡検査以外での評価(水飲みテストなど)で嚥下機能評価している場合でも可能か。

(答)

現に経口により食事を摂取している者であって、摂食機能障害を有し、水飲みテスト(「氷砕片飲み込み検査」、「食物テスト(food test)」、「改訂水飲みテスト」等を含む。)、頸部聴診法、造影撮影(医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。)、内視鏡検査(医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバースコピー」をいう。)等により誤嚥が認められる場合に算定出来るものである。

※平成21年Q&A(vol.2)(平成21年4月17日)問8は削除する。

○まとめ

算定要件

・栄養マネジメント加算を算定している。(管理栄養士の配置が必須。)

・摂食嚥下障害および誤嚥が認められる。(水飲みテスト等で誤嚥が認められる。)

・医師の指示を受けたもの。(医師の指示箋が必要。)

・併用算定 療養食加算「可」 低栄養リスク改善加算「不可」

実施する事(書式・様式例)

・多職種による食事の観察をおこなう。

・多職種による会議をおこなう。

・それを基に、経口維持計画書を作成する。

・家族または本人に説明して同意を得る。

※一連の流れを1か月毎におこなう。

算定期間

・原則6ヵ月以内(医師の指示箋は初回だけで6カ月間はいらない。)

・6ヵ月経過後は、、、、、

・再度、水飲みテスト等の嚥下機能の評価が必要。(今後経口維持加算を続けるのであれば、6ヵ月毎に必要になる。)

・医師の指示箋が毎月必要になる。

その他

・スクリーニング手法別の評価ではなく、多職種協働によるミールラウンドや取り組みのプロセスを評価する。

・書式、様式例の沿って、1カ月毎に計画書を作成していれば問題ない。

介護報酬について まとめています。

【介護報酬改定】2018 厚生労働省の資料からわかる 管理栄養士が関わることは?

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