栄養ケアマネジメントが厚生労働省から介護報酬に算定されてから10年以上経ちます。1人管理栄養士や新人管理栄養士、また新規に栄養マネジメント加算を導入する時に、このやり方でいいのか？他の施設はどうやっているのだろう？何をどうしていいかわからない！と悩んでいる栄養士も多いのではないかと思います。
今回は実際に管理栄養士の私が行っている方法、栄養ケア計画書作成時の流れや手順をまとめてみたいと思います。
栄養ケア計画書 作成の手順
栄養ケアマネジメントの一連の流れは、多職種協働による課題の解決⇒実施⇒モニタリング⇒評価⇒栄養スクリーニング⇒の繰り返しです。
様式は実地指導や監査で指摘されないように、厚生労働省から提示された様式例を使用しています。
では入所前から栄養ケア計画書作成まで流れを説明していきます。
入所前
・入所伝票やカルテなどを元に情報を集める。
・相談員やケアマネージャーなどから食事に関する情報を集める。※事前に会議などで情報がもらえるように話し合っておく。
入所時
・家族、入所者に自己紹介をし、食事に対する意向、嗜好、禁忌などを尋ねる。
・スクリーニング・アセスメント・モニタリング様式に家族や利用者の意向を記入する。
・BMI算出するため身長（膝高を測り身長測定をする）と体重を（介護士に依頼する。）測定をする。
入所後１週間以内にスクリーニングとアセスメントを行い栄養ケア計画書を作成する。
栄養スクリーニング
・低栄養のリスクを判別するため。スクリーニングを行う。「身長・体重・BMI・摂食量などが必要」
・スクリーニングでリスク判別をする。「低リスク・中リスク・高リスク」
栄養アセスメント
・入所者情報を得る。（カンファレンスやミーティングなど他職種の視点が不可欠。）
・食事風景の観察。（ミールラウンド）
・本人に食事状況、食事量、味付け、食事に対する困ったことなど無いか尋ねる。
・アセスメント内容に沿って食事に関する問題が無いかアセスメントをする。
栄養ケア計画書の作成
・上記を基に栄養ケア計画を作成する。
| -1 | 基本的な考え方 |
| 栄養ケア・マネジメントはアセスメントに始まりアセスメントに終わる。食事を通した自己実現を目指す。 | |
| 高齢者自身を支援することで、相手の立場に立つこと、相手のことを知ることである。 | |
| -2 | 多職種協働がポイント |
| なぜなのか、何が原因なのかを見極めるために多くの職種がトータルでみて一人のプランを立てること。 | |
| 他職種の視点が不可欠。 | |
| -3 | 栄養ケアプラン |
| １） | 作成の手順 |
| ①利用者のニーズの確認 | |
| ②生活状況、身体状況等のアセスメント | |
| ③適切な栄養量の算出 | |
| ④食事内容・方法の検討 | |
| ⑤食事時間・場所の検討 | |
| ⑥栄養ケアプランの作成（ICF） | |
| ２） | 栄養ケアプラン作成時の留意点 |
| ・具体的な内容 達成可能な内容 | |
| ・利用者（家族）へ説明できる内容 | |
| ・できるだけ簡便な方法 | |
| ・利用者（家族）へ喜ばれる内容 | |
| ・コストパフォーマンスが適切な内容 | |
| ・見直し、評価が可能な内容 | |
| ３） | 利用者及び家族の意向欄 |
| 具体的な記載方法 | |
| ・可能な限り利用者や家族の発した言葉を遣い、利用者や家族の思いを素直にあらわしておくことが大切。 | |
| ・利用者や家族は自分たちの事を良く理解してくれてプランを共に作ることができるというように合意が | |
| 形成されること。 | |
| ４） | 解決すべき課題（ニーズ）欄 |
| 問題から意欲への転換 | |
| ・可能な限り自分らしい生活を営むこと | |
| ・自分の人生を自分で創っていくという自立への意欲を獲得していく。 | |
| ・利用者の困りごとについて一緒に悩むことだけでなく共に考え、共に歩むことである。 | |
| ・解決すべき課題（ニーズ）とは原則として努力して達成可能な希望であること。 | |
| 長期目標 | |
| ・ニーズごとに支援を受けながら利用者も協力する到達点とする。 | |
| ・解決すべき課題（ニーズ）に対し、『短期目標』を積み上げたもの | |
| 短期目標 | |
| ・モニタリングまでを目標期間の目安にする。 | |
| ・解決すべき課題、及び長期目標に段階的に対応し解決に結びつける。 | |
| ・アセスメントで明らかになった原因や状態を改善・維持していく方向を具体的に表す。 | |
| ５） | モニタリング |
| ①ケアプランどおりにサービスが提供されているかを確認 | |
| ②サービス内容が適切かどうかを確認 | |
| ６） | 評価 |
| ①個々の生活ニーズに対する目標が達成されているかどうか | |
| ②総合的な援助の方針どおりにケアプランの効果が上がっているかどうか | |
| ③ケアプランの効果が上がっているかどうか | |
| ④ケアプランの内容を修正する必要があるかどうか | |
| ・栄養ケアについては自己実現を目指すものであり、その人自身を他職種協働であらゆる観点からみることが大切である。 |
栄養ケア計画書 家族開示、同意のサイン
・家族に栄養ケア計画の説明を行い、同意のサインを頂く。
・同意を頂いたら、事務・経理に報告をして、加算の算定を開始する。
※加算の算定は入所時からではなく、同意をいただいた日からになります。
入所時に栄養ケア計画書を作成し、同意を得られれば入所日から算定できます。これ重要です。実地指導で必ず聞かれます。
計画書作成後
・２週間毎に行う事：高リスク者のモニタリング
・1か月毎に行う事：中リスク者のモニタリング・体重測定
・3カ月毎に行う事：低リスク者のモニタリング、この月のグループのスクリーニング・アセスメント・モニタリング・計画書の作成
あとはこれの繰り返しです。
基本的に栄養ケア計画書の作成は3カ月に一度になるので、リスク別のサイクルと3カ月サイクルを確立すると業務がスムーズに進むと思います。
その内容はこちらの記事にまとめています。参考にしてください。
